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莆田市人力資源和社會保障局 莆田市財政局
關(guān)于調(diào)整莆田市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險及大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險相關(guān)待遇的通知
莆人社[2014]343號
各縣(區(qū)、管委會）人社局（人勞局）、財政局（計財局）、市醫(yī)保中心：
為進一步提高我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障水平，切實減輕參保人員個人醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《2014年福建省關(guān)于印發(fā)推進福建省公立醫(yī)院改革醫(yī)保聯(lián)動十條措施的通知》(閩人社文[2014]233號)文件精神，結(jié)合我市醫(yī)療保險基金收支結(jié)余和醫(yī)藥服務(wù)價格調(diào)整的實際情況，決定進一步調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險待遇，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：
一、調(diào)整醫(yī)保目錄診療項目、藥品、醫(yī)療耗材的個人自付比例
（一）藥品部分：醫(yī)保目錄乙類藥品原個人自付比例高于10%的調(diào)整為10%，低于10%的保持不變，限定支付范圍不變。
（二）診療項目部分
1、掛號費、醫(yī)師（含住院、主治、主任、副主任）門診診查費、住院診查費、急診診查費、門診留觀診查費、院內(nèi)會診費、市內(nèi)心電遠程會診費、市內(nèi)DR遠程會診費均列入醫(yī)保目錄范圍，上門門診診查費、專家門診診查費為非醫(yī)保項目，由個人自費。
2、醫(yī)保目錄內(nèi)診療項目原個人自付比例高于10%的，個人自付比例調(diào)整為10%，低于10%的保持不變。
（三）醫(yī)用耗材部分：醫(yī)保目錄內(nèi)單項耗材金額在3萬元（含）以內(nèi)的部分個人自付比例調(diào)整為10%，金額在3萬元以上的，超出部分全部由個人自付。
二、調(diào)整年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額調(diào)整為90000元。
三、調(diào)整基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用支付待遇
（一）調(diào)整住院醫(yī)療費統(tǒng)籌基金起付標準。年度內(nèi)首次住院起付標準為：三級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院300元，一級醫(yī)院100元，轉(zhuǎn)市外醫(yī)院（不分醫(yī)院等級）500元；年度內(nèi)多次住院起付標準每次遞減200元，直至為零。
（二）調(diào)整住院醫(yī)療費用待遇支付比例。住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例調(diào)整見下表：
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統(tǒng)籌基金累計 支付 |
人員性質(zhì) |
一級醫(yī)院 |
二級醫(yī)院 |
三級醫(yī)院 |
轉(zhuǎn)市外醫(yī)院 |
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起付標準以上－50000元 |
在職 |
95% |
90% |
85% |
85% |
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50000元以上－最高支付限額（90000元） |
90% |
90% |
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退休人員支付比例增加5% |
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四、調(diào)整門診特殊病種和治療項目醫(yī)療費用支付待遇
（一）個人賬戶余額大于2000元時，醫(yī)療費用由個人賬戶支付。
（二）個人賬戶余額小于或等于2000元時，符合門診特殊病種支付范圍的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付，參照三級醫(yī)院住院報銷待遇，即年度起付線調(diào)整為500元，起付線以上部分統(tǒng)籌基金支付比例調(diào)整為85%。
五、調(diào)整醫(yī)保定點零售藥店購藥限額
參保人員持社保卡在醫(yī)保定點零售藥店購藥，個人賬戶每周支付最高限額調(diào)整為200元，購藥次數(shù)不限。
六、調(diào)整大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險支付待遇
（一）調(diào)整年度最高支付限額
大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險年度最高支付限額調(diào)整為360000元，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額（90000元）與大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險最高支付限額（360000元）累計為450000元。
（二）調(diào)整待遇支付標準
1、起付線：基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（90000元）作為大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險待遇支付的起付線。
2、起付線以上至大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險最高支付限額（360000元）的醫(yī)療費用支付比例調(diào)整為95%，個人負擔5%。
大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險支付比例調(diào)整見下表：
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大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險基金支付 |
醫(yī) 院 |
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起付線以上至最高支付限額 （9萬元以上至45萬元） |
一級 |
二級 |
三級 |
轉(zhuǎn)市外 |
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95% |
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（三）待遇核算依據(jù)及其他
大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險支付范圍同基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的范圍，執(zhí)行基本醫(yī)療保險三目錄，超出支付范圍的醫(yī)療費用不予支付。
參保人員年度內(nèi)住院起付標準、門診特殊病種及治療項目的起付標準同基本醫(yī)療保險起付標準，其住院次數(shù)、起付金額與基本醫(yī)療保險合并計算。
本通知自2015年1月1日起執(zhí)行，之前相關(guān)規(guī)定與本通知規(guī)定不一致的，以本通知規(guī)定為準。
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